Merci de compléter ce formulaire en cas de don envoyé directement sur le compte bancaire de PSE à Phnom Penh. Un accusé de réception vous sera envoyé. Vos coordonnées Courriel Civilité - Sélectionner -MMmeMlle Nom Prénom Adresse Code postal Ville Pays - Sélectionner -FranceAllemagneBelgiqueCambodgeEspagneHong KongLuxembourgRoyaume-UniSuisseUSAAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelizeBermudesBhoutanBirmanieBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEstonieFidjiFinlandeGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLybieMacao R.A.S., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMauriceMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPitcairnPolognePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoire palestinienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVietnamYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles Malouines État - Sélectionner -AlabamaAlaskaSamoa américainesArizonaArkansasCalifornieColoradoConnecticutDelawareDistrict de ColumbiaFlorideGéorgieGuamHawaïIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianeMaineÎles MarshallMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNouveau MexiqueNew YorkCaroline du NordDakota du NordÎles Mariannes du NordOhioOklahomaOregonPalaosPennsylvaniePorto RicoRhode IslandCaroline du SudDakota du SudTennesseeTexasUtahVermontÎles ViergesVirginieWashingtonVirginie-OccidentaleWisconsinWyoming Votre don Vous pouvez joindre un justificatif de votre virement Montant du don ($) Justificatif Transférer 1 seul fichier.Limité à 1 Mo.Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf. Soumettre Leave this field blank